Родоразрешение при тазовом предлежании

Причины тазового предлежания

Причин может быть несколько, но к основным факторам, которые повышают вероятность тазового предлежания, относятся следующие:

• многоплодная беременность: в этом случае один малыш, как правило, занимает головное предлежание, а другой — тазовое;
• наличие у плода патологий: к примеру, водянка, анэнцефалия и другие пороки развития;
• патологическое состояние матки (тонус, миома и т.д.) или плаценты;
• аномалии матки (седловидная, двурогая, наличие перегородки внутри матки);
• избыток или, наоборот, недостаток околоплодных вод: в первом случае наблюдается повышенная активность плода, во втором, наоборот, ограниченная подвижность.

Ведение беременности

Беременные женщины, которые относятся к группе риска, подлежат медицинскому сопровождению, включающему с себя следующие мероприятия:

• исключение недостаточности связи организма матери и ребенка через плаценту;
• профилактика осложнений для ребенка;
• нивелирование нарушений функциональности матки.

Для этого в перечень рекомендаций включено правильное питание и полноценный отдых (ночной и дневной). Это в первую очередь направлено на исключение гипертрофии эмбриона.

Кроме того, профилактическая работа направлена на формирование здоровой психологической картины у беременной женщины (стабилизация нервного состояния, приемы мышечной релаксации, корректирующая гимнастика). В отдельных случаях показаны спазмолитические лекарственные средства, которые употребляются специальными прерывистыми курсами.

Планирование тактики проведения родов начинается на 38-39 недели гестации, когда пациентка помещается в стационар. При удовлетворительном состоянии беременной женщины и эмбриона (ягодичное предлежание неполное, соответствующие размеры таза и плода, физиологическая готовность матери) может быть принято решение о принятии родов естественным способом. В этом случае проводятся профилактические мероприятия для исключения вскрытия плодной оболочки, мониторинг состояния плода и матки, предупреждение гипоксии плода и аномалий родовой деятельности. Кроме того, в перечень мероприятий входит эпидуральная анестезия в процессе родов и акушерская поддержка, ориентированная на быстрейший вывод головки ребенка.

Кесарево сечение показано в следующих случаях:

• отягощенный анамнез беременной женщины (мертворождение, продолжительное бесплодие, невынашивание, резус-конфликт и т.п.);
• беременность при ЭКО;
• первые роды в возрасте старше 30 лет;
• предлежание плацены;
• крупный плод;
• нестандартная ситуация при естественных родах (экстренная операция);
• наличие рубца на матке и т.п.

Способы проведения родов

На выбор способа родов (естественным путем или при помощи кесарева сечения) влияют следующие факторы:

• данные анамнеза;
• возраст будущей матери;
• вид ТПП;
• срок беременности;
• наличие патологий;
• размеры таза и плода, пол плода;

Так, для естественных родов могут быть приемлемыми такие условия, как срок беременности до 37 недель, масса плода не более 2 500 гр., пол плода – девочка, ягодичное или смешанное ТПП. Все другие варианты сводятся к проведению кесарева сечения.

Кроме того, решение на проведение экстренного кесарева сечения может быть принято во время проведения родов естественным путем.

Это может быть сопряжено со следующими причинами:

• СРД (слабая родовая деятельность);
• нарушение координации родовой деятельности;
• гипоксия эмбриона;
• отслоение плаценты;
• выпадение пуповины или конечностей.

Будущим матерям важно понимать, что ТПП никоим образом не влияет на ход самой беременности, а беспокоиться о родах при диагностировании предлежания следует не раньше 32-ой недели беременности, так как до этого срока плод с большой вероятностью сможет поменять свое внутриутробное положение. И только после указанного срока будущая мать может приступить к специальным гимнастическим упражнениям

Однако это нужно делать только после консультации с медицинским специалистом. А все упражнения проводить после разминки.

Виды тазового предлежания плода

На протяжении беременности ребёнок в утробе матери располагается в амниотической жидкости, поэтому может менять положение. Примерно к 24 неделе он поворачивается головкой вниз, хотя вплоть до 35 недели предлежание считается неустойчивым и может несколько раз поменяться.

Тазовым предлежанием называют продольное расположение плода в матке, при котором ко входу в малый таз обращена не головка, а ножки и ягодицы малыша. При этом головка находится у дна матки, а сам малыш в буквальном смысле сидит. Различают несколько видов тазового предлежания:

• ягодичное или истинное предлежание, при котором малыш лежит ягодицами вниз, его ноги согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленях и расположены параллельно телу;

• ножное полное предлежание, при котором ребёнок лежит ножками вниз, а во время родов первыми из родовых путей появляются ступни;

• ножное неполное предлежание, при котором одна ножка ребёнка направлена вниз, а другая согнута в колене и прижата к телу;

• смешанное предлежание, при котором ягодицы и ножки, согнутые в тазобедренных суставах и коленях, направлены вниз.

В большинстве случаев встречается истинное предлежание, хотя тип самого тазового предлежания во время родов может меняться (например, из ножного полного переходить в неполное).

Возможные осложнения

Наличие тазового предлежания абсолютно никак не отражается на протекании беременности. С осложнениями вы можете столкнуться только в процессе родов. Чаще всего встречаются такие нарушения:

1. Слабая родовая деятельность. Это связано с тем, что таз малыша имеет меньший размер, нежели его головка. Поэтому давление на матку он оказывает недостаточное, что приводит к слабым схваткам и плохому раскрытию шейки матки;
2. В процессе родов головка ребенка способна запрокинуться назад, поэтому выйти ей окажется непросто. В таком случае возрастает вероятность получения ребенком травмы;
3. При таком положении плода, возможно зажатие пуповины, из-за чего нарушается кровообращение в ней и, соответственно, к ребенку поступает меньше кислорода, что чревато развитием гипоксии;
4. Проходя сквозь родовые пути, малыш может запрокинуть ручки, что может привести к травмированию.

Хочется отдельно сказать о том, что если вы хорошо готовы к родам, у вас положительный настрой, вы четко понимаете что и когда будет происходить – то риск каких-то неприятностей стремится к нулю.

Самое простое и доступное каждой маме решение, это начать заниматься по интернет-курсу Легкие роды>>>.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Беременные
с тазовым предлежанием до 28-30 нед нуждаются только в выжидательном
наблюдении, поскольку у большинства (у 70% повторнородящих и у 30%
первородящих) происходит спонтанный поворот плода на головку. С 30 нед
беременности рекомендуют упражнения, направленные на изменение тазового
предлежания в головное. Беременная, лежащая на кушетке, попеременно
поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин.
Процедуру повторяют 3-4 раза 3 раза в день. Поворот плода на головку
может произойти в течение 1-й недели.

При
использовании гимнастических упражнений повышается тонус мышц передней
брюшной стенки и матки в результате раздражения барорецепторов матки.
Одновременно происходит раздражение вестибулярного аппарата плода.

Исправить
предлежание позволяет наружный профилактический поворот плода на
головку под контролем УЗИ. В настоящее время рекомендуется проводить его
в 38 нед беременности в условиях стационара с учетом противопоказаний и
осложнений. Для проведения наружного поворота обязательно применяют
b-миметики с целью снижения тонуса матки и проводят кардиомониторинг
плода до поворота и в течение 1 ч после его выполнения.

Метод
родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С
учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым
предлежанием в стационар при сроке 39 нед. Стационар должен быть
обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным
оборудованием, иметь круглосуточную анестезиологическую и реанимационную
службы.

При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути.

КЛАССИЧЕСКОЕ РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плодазаключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов.

Показанием к
ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая
находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних
углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2-3 мин, то
приступают к ручному пособию.

Методика. Сначала
освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать
после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой
освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в
этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого
сгиба ручки плода (рис. 12.11).

• Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера — правая ручка — правой, левая ручка — левой.

• Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.

•
Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают
так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности.

Рис.
12.11. Ручное пособие при тазовом предлежании.А — освобождение нижней
левой ручки. Туловище плода отведено к противоположному паху матери; Б —
Освобождение второй (правой) ручки после поворота туловища на 180°

Освобождение
ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При
первой позиции левой рукой (см. рис. 12.11) берут за голеностопные
суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому
сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и
доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед
личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на
плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка,
обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то
плод следует повернуть на 180°так, чтобы оставшаяся ручка
была бы обращена к промежности

Для этого двумя руками обхватывают
грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно
поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения
такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь
матки

Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается
положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за
локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).

Нормальное положение плода

Накануне родов для оценки перинатального риска, выбора способа ведения родов следует установить положение плода, предлежание, вставление головки, членорасположение, позицию, вид позиции плода.

Положение плода {situs) — отношение оси тела плода (от затылка до копчика) к продольной оси (длине) матки (рис. 2). Нормальным является продольное положение плода {situs lon-

Рис. 2. Положение плода:

а — продольное положение, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид; б — вид со стороны выхода таза, сагиттальный шов в правом косом размере, малый

родничок слева спереди

gitudinalis), при котором продольная ось тела плода совпадает с продольной осью тела матки. Патологическое — поперечное положение плода (situs transversus), когда продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом, и косое (situs obliguus), когда продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

При поперечном и косом положении плода естественные роды невозможны.

Предлежание плода {praesentatio) — отношение головки или тазового конца туловища плода ко входу в малый таз матери. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое.

В норме подбородок плода приведен к груди, т.е. головка находится в согнутом состоянии. В таком случае предлежащей частью является затылок и это называют сгибательным типом головного предлежания или затылочным предлежанием. Если головка находится в состоянии разгибания, что является патологией, то ко входу в малый таз в зависимости от степени разгибания головки могут быть обращены темя {переднеголовное предлежание), лоб {лобное), лицо плода {лицевое предлежание).

При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода {ягодичное предлежание), ножки {ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками {смешанное ягодично-ножное предлежание).

Часть плода, которая предлежит ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути, называется предлежащей частью (pars praevia).

Вставление головки (inclinatio) — отношение сагиттального шва к симфизу или мысу крестца (промонторию) в плоскости входа в малый таз. Если вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и про- монтория, то такое вставление называется осевым или синкли- тическим и относится к норме. Если вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к симфизу или промонторию, то это называется внеосевым или асинклитическим вставлением головки и относится к патологии. Если при асинклитическом вставлении сагиттальный шов располагается ближе к симфизу и во вход в малый таз вставляется задняя теменная кость, то это называют задний асинклитизм. Если сагиттальный шов располагается ближе к промонторию, а во вход в малый таз вставляется передняя теменная кость, то это называют передний асинклитизм. Передний асинклитизм может возникать в родах при анатомически узком простом плоском тазе как процесс приспособления. При переднем асинклитизме задняя теменная кость может «соскользнуть» с промонтория и вставление головки переходит в синклитическое.

Членорасположение плода (habitus) — отношение его конечностей к головке и туловищу. При нормальном членорас- положении головка наклонена к груди, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки обнимают грудную клетку. Тазовый конец плода располагается в дне матки, затылок обращен ко входу в малый таз.

Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к правому или левому ребру матки. Различают две позиции: первую и вторую. Если спинка плода обращена к левому ребру матки, то это первая позиция плода. При второй позиции спинка обращена к правому ребру матки.

При поперечном или косом положении плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция.

Вид позиции (visus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. При первой или второй позиции спинка плода также обращена больше к передней или задней стенке матки, поэтому различают следующие виды позиции: если спинка обращена кпереди — передний вид, если кзади — задний вид.

Устойчивое положение плода в матке, позиция и ее вид наблюдаются к сроку родов, после 36-й недели беременности. Разгибательные предлежания, асинклитическое вставление головки обычно создаются в родах.

Причины тазового предлежания

Тазовому предлежанию способствуют самые различные факторы:

• аномальная форма таза (например, его сужение);

• пороки развития матки;

• образование миоматозных узлов в нижнем сегменте матки;

• чрезмерная подвижность плода;

• избыточное или недостаточное количество околоплодных вод;

• короткая пуповина;

• дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса мышечного слоя матки;

• аномалии развития черепа ребёнка;

• недоношенность плода.

Для акушеров каждый случай тазового предлежания – настоящая проверка на профессионализм. Ведение беременности и помощь в родах при таком положении плода требует особого внимания, так как процесс сопряжён с повышенным риском осложнений.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

В
первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания
(45,9%), токсикоз (27,5%), истмико-цервикальная недостаточность (9%).

Во
второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании
отмечаются угроза преждевременных родов (39,3%), задержка роста плода
(5,3%), маловодие (5,3%).

Осложнения родов. Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодично-ножном и особенно в ножном предлежании является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод.
Это осложнение обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения
между предлежащей частью и родовым каналом, вследствие чего нет деления
вод на передние и задние. При каждой схватке околоплодные воды
перемещаются в нижний отдел матки, оказывая большое давление на
околоплодные оболочки, способствуя их разрыву. При длительном безводном
промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.

Выпадение петель пуповины и мелких частей плода (рис.
12.8) может происходить в момент излития околоплодных вод. При не
плотном поясе соприкосновения между тканями плода и матери выпадение
петель пуповины -не столь грозная патология, как при головном
предлежании. При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда
тазовый конец вставляется в таз, не исключено сдавливание выпавшей
пуповины, приводящее к гипо-ксии и гибели плода.

Рис. 12.8. Ягодично-ножное предлежание. Выпадение петель пуповины

Как перевернуть малыша

Что делать при тазовом предлежании плода? Обычно, если к 34 неделе малыш все еще находится головкой вверх? Вы можете начать выполнять специальные упражнения, рекомендованные при тазовом предлежании плода. Выполнять их нужно регулярно, чередуя друг с другом:

• Самое простое из них – переворот мамочки с бока на бок. Для этого лягте на твердую, ровную поверхность. Выполнять гимнастику можно на полу. В течение 1 минуты нужно сделать 3-4 переворота через спину. Время выполнения переворотов – около 10 минут. Этот и другие комплексы нужно выполнять ежедневно по несколько раз в сутки. Обычно достаточно недели, чтобы плод принял правильное положение в матке;
• Исходное положение: стоя на четвереньках. Далее нужно согнуть локти и опустить голову на руки. При этом таз следует максимально поднять вверх. В таком положении нужно постараться зафиксировать тело;

Оптимальное время нахождения в этом положении – не менее 5 минут, но, если вы пока не можете так долго простоять, то выполнять нужно до тех пор, пока не почувствуете жжение в мышцах или просто усталость. Но со временем стараться увеличить продолжительность.

Исходное положение аналогичное второму упражнению. Стоя на четвереньках, нужно голову наклонить максимально низко. На вдохе максимально округлить спину. На выдохе, спину нужно прогнуть в пояснице, а голову поднять вверх;
Лечь на пол, согнув колени. Под таз подложить подушки таким образом, чтобы он приподнялся примерно на 30-40 см

Важно, чтобы плечи, колени и таз были на одной линии. Задержаться на 5-10 минут

Повторить это упражнение несколько раз в день;
Лягте удобно на спину, согните ноги и немного их расставьте, хорошо упираясь стопами в пол. Руки вытянуть вдоль туловища и максимально расслабить. На вдохе нужно как можно выше поднять таз и спину, опираясь в это время на плечи и стопы. Делая глубокий выдох, вернитесь в первоначальное положение;

Важно, чтобы мышцы ягодиц и промежности все время были максимально напряжены. Повторять такое упражнение нужно 5-7 раз

Исходное положение: стоя с выпрямленной спиной, ноги при этом должны быть на ширине плеч. Поднимаясь на носочки, руки нужно развести в стороны. Делая выдох, постарайтесь сильно прогнуть спину. Далее: принять исходное положение на выдохе. Повторить это упражнение 5 раз.

Обратите внимание, что выполнять зарядку после еды не рекомендуется. Но, гимнастика при тазовом предлежании плода – не единственный способ перевернуть малыша

Не менее важно правильно питаться и регулярно гулять

Но, гимнастика при тазовом предлежании плода – не единственный способ перевернуть малыша

Не менее важно правильно питаться и регулярно гулять

Как видите, страшного в тазовом предлежании абсолютно ничего нет. У малыша еще достаточно времени, чтобы принять правильное положение в матке. Если же к 32 неделе этого не произошло, вы можете попытаться сделать это самостоятельно, используя описанные выше упражнения.

При этом очень важно разговаривать  с малышом и просить его помочь вам. Это кажется невероятным, но работает и ребенок переворачивается правильно даже перед самыми родами

• Подготовка шейки матки к родам
• Как правильно тужиться
• Как избежать разрывов при родах

Описание

Код по МКБ-10: О32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

Тазовое предлежание плода – положение плода в матке, при котором над входом в малый таз находятся ягодицы или ноги.

По положению плода различают следующие виды тазовых предлежаний:

1. Неполное (чистое) ягодичное. Предлегают к малому тазу только ягодицы, ноги плода при этом смотрят вверх и находятся у его головы.
2. Смешанное ягодичное. Положение ног ребенка напоминает позу лотоса (ноги скрещены).
3. Полное ножное. Обе ноги направлены в сторону малого таза.
4. Неполное ножное. В малый таз входит только одна нога.

Встречаемость тазовых предлежаний среди всех беременных варьирует от 2,7 до 5,4%. Чаще всего встречается чистое ягодичное тазовое. В относительных цифрах показатели колеблются в пределах 63,2-68%. На втором месте по встречаемости – смешанное ягодичное предлежание (20,6-23,4%). Реже всего можно встретить ножное предлежание: его встречаемость составляет от 11,4 до 13,4%.

Прослеживается зависимость вероятности выявления тазового предлежания плода от количества беременностей матери. Так, у первородящих женщин оно встречается реже, чем у повторнородящих. Это объясняется тем, что у многорожавших женщин возникает дряблость передней стенки живота и неполноценность мускулатуры матки. Такие условия дают возможность плоду легко расположиться ягодицами к малому тазу. Также у повторнородящих отмечаются смешанное ягодичное и ножное предлежание, а у первородящих – чистое ягодичное.

Возникновению тазовых предлежаний способствуют следующие факторы:

1. Органические

• Сужение таза, аномалии развития таза
• Пороки развития матки
• Чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии
• Предлежание плаценты (плацента находится у входа в малый таз)
• Пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия)
• Опухоли придатков матки

2. Функциональные

Примером функциональных расстройств может быть дискоординация родовой деятельности. Это состояние характеризуется нарушением тонуса и ритма сокращений разных частей матки. Головка плода отталкивается от входа в малый таз. В результате появляется возможность к совершению маневра (плод переворачивается с головы на ноги).

Самыми частыми причинами и состояниями плода, сопровождающимися тазовым предлежанием, являются недоношенность (20,6%), многоплодие (13,1%), большое количество родов у беременной (4,1%), узкий таз женщины (1,5%). 

К 36-й недели можно окончательно поставить диагноз тазовое предлежание. В период с 28 по 36 неделю беременным женщинам для установления головного предлежания рекомендуют использовать специальные гимнастические комплексы. У 70% повторнородящих и у 30% первородящих женщин плод поворачивается произвольно.

Можно ли рожать самой?

Сразу спешу вас успокоить: на сроке до 32 недель (7 месяц беременности) тазовое предлежание является абсолютно нормальным. Связано это с тем, что плод еще небольшой и в матке достаточно места для его движения. При приближении к родам малыш будет стремиться развернуться и занять положение головой вниз. Кроме того, есть целый ряд мер, которые могут ему в этом помочь.

Также будущих мам часто беспокоит вопрос: можно ли при тазовом предлежании рожать самой. Да, можно! Но окончательное решение принимают врачи. При этом учитывается ряд ключевых факторов: 

1. Вес малыша на доношенном сроке: верхняя граница, при которой вам разрешат рожать самой — 3,6 кг. Если по данным УЗИ вес плода больше, то естественные роды противопоказаны. Есть и нижняя граница — 2,5 кг. Если вес будет меньше, то рожать тоже не разрешат.
2. Наличие/отсутствие противопоказаний. Если, к примеру, у вас есть рубец на матке, то вам назначат кесарево.
3. Вариант расположения плода: если малыш лежит в чисто ягодичном предлежании, вы можете родить сама (при условии, что других противопоказаний нет).